«Վագա-ֆարմ» ընկերության հիմանդիր Վահե Վարսանյանի նկատառումներն «Առողջապահության համապարփակ ապահովագրության ներդրման հայեցակարգի» շուրջ։
Առողջապահության նախարարությունը շրջանառության մեջ է դրել «Առողջապահության համապարփակ ապահովագրության ներդրման հայեցակարգը»: Ըստ այդմ՝ նոր համակարգը պետք է համապարփակ ապահովի բնակչության բոլոր խմբերի համար բժշկական հիմնական ծառայությունների ֆինանսական հասանելիությունը և պաշտպանվածությունը: Մինչև 2020 թ.-ի հունիսը պետք է ներդրվի համապատասխան օրենսդրությունը, որպեսզի վեց ամիս անց՝ 2021-ի հունվարից, մտնի ուժի մեջ: Բայց մինչ այդ պետք է պատկերացնել, թե՝
ա) ինչ ռեսուրսներից է լրացուցիչ հարկահավաքությամբ հայթայթվելու համապարփակ առողջապահության ապահովմանն ուղղված անհրաժեշտ գումարը և բ) հավաքագրված գումարն ինչ արդյունավետությամբ է նախատեսվում ծախսել։
Ըստ հայեցակարգի՝ պահանջվող ծախսերը կազմելու են 229,1 միլիարդ դրամ, որը գոյանալու է բյուջեի ընդհանուր եկամուտներից (մինչ այժմ առողջապահության վրա ծախսվող գումարից ) և առողջության նոր հարկից: «Տարբեր կանխատեսումների և վիճակագրական տվյալների համադրման արդյունքում» մեկ շահառուի հաշվով ծախսը կազմելու է 77 274 դրամ: Վերցվել է հանրապետության բնակիչների մոտավոր թիվը՝ 2, 965 մլն մարդ, բազմապատկվել 77 274-ով և ստացվել է թիրախավորած 229,1 միլիարդը:
Քանի որ բյուջեի հաշվին ապահովվող ծածկույթը 106,305 559 միլիարդ դրամ է, դեֆիցիտը մնում է 122,832 621 միլիարդ դրամ, որը կազմում է պաշտոնապես գրանցված աշխատողների տարեկան եկամուտների՝ 2, 047 290 735 տրիլիոն դրամի 6%-ը: Որքան եւ պետք է լրացուցիչ վճարեն գրանցված բոլոր աշխատողները՝ որպես նոր ներդրվող առողջապահության հարկ: Շատ պարզ, հանրամատչելի լուծում. կատարում ենք թվաբանական երկու գործողություն, և հիմնավորումն ապահովված է:
Մի ճշտում՝ 2018-ին հավաքագրված եկամտահարկը կազմել է 330 միլիարդ դրամ, որը, միջինում, աշխատավարձի 25 %-ն է, հետևաբար հաշվառված աշխատողների ընդհանուր «սպիտակ» աշխատավարձերի գումարը կազմել է մոտ 1, 320 տրիլիոն դրամ և ոչ թե 2,0473 տրիլիոն, ինչպես նշված է հայեցակարգում: Այսինքն՝ պահանջվող լրացուցիչ 122,8 միլիարդը ոչ թե տարեկան ընդհանուր եկամուտների 6%-ն է կազմում, այլ առնվազն 9%-ը:
Հարկային տեսությունում գոյություն ունի Լաֆֆերի կորի հասկացություն, ըստ որի՝ մի պահից սկսած, հարկերի դրույքաչափի բարձրացմամբ, դրանց ընդհանուր հավաքագրումը նվազում է: Հարկերի անհամաչափ բարձրացման դեպքում հարկ վճարողները սկսում են մտածել ձևեր և հնարքներ, որ խուսափեն այդ հարկերը մուծելուց: Եվ միայն վարչարարական լծակներով խնդիրը չի կարող լուծվել: 2018-ի իշխանափոխությունից հետո ստեղծվել է հանրային կոնսենսուս ՝ վճարելու գոյություն ունեցող հարկերը: Եվ եթե ամեն մի ոլորտի ծախսերը կատարելու համար նման յուրահատուկ մոտեցում ցուցաբերվի՝ նոր հարկատեսակ ներդրվի, ապա այն հակառակ ազդեցությունն է ունենալու, և շատ արագ կորցնելու ենք եղած ձեռքբերումը:
Հայեցակարգի «Առկա իրավիճակը և խնդիրները» գլխում արձանագրվում է առողջապահական համակարգի ընդհանուր վիճակը. «Հիվանդանոցային բուժման գինը իրատեսական չէ, հիմնված չէ որևէ մեթոդաբանության վրա, մասնակի է փոխհատուցում բուժօգնություն իրականացնողների իրական ծախսերը (ըստ փորձագիտական գնահատականների՝ փոխհատուցվում է իրական ծախսերի 42%-ը)»: Այսինքն, եթե կազմակերպությունն իրականացնում է ծախսեր, որը 100%-ի փոխարեն հատուցվում է ընդամենը 42%-ով, նշանակում է՝ կա՜մ ծառայությունը ներկայացվում է իբրև կատարված, իսկ իրականում չի կատարվում, կա՜մ անորակ է կատարվում, կա՜մ ծախսերի մնացած մասը կորզում են պացիենտից:
«Բժշկական կազմակերպությունների կողմից մատուցվող վճարովի ծառայությունների և ապահովագրական ընկերությունների կողմից փոխհատուցվող գները չեն ձևավորվում նույն մեթոդաբանությամբ: Հետևաբար, միևնույն ծառայության համար կարող են գործել տարբեր գներ, որոնց հաշվարկման գները, ինչպես նաև մեծությունը էականորեն տարբերվում են: Համակարգի կառավարման և վերահսկման ոչ կատարյալ մակարդակի, ինչպես նաև պետպատվերի շրջանակներում փոխհատուցման ենթակա հիվանդությունների և վիճակների ցանկի ոչ հստակ ձևակերպումները տարընթերցման հնարավորություններ են ստեղծում բժշկական կազմակերպությունների համար:
Հիմքում չունենալով բժշկական ուղեցույցներ և նորմատիվներ՝ բժշկական օգնության և սպասարկման ծառայությունների գները չեն նպաստում մատուցվող բժշկական օգնության և սպասարկման որակի բարձրացմանը և բուժանձնակազմի վարձատրման համակարգի զարգացմանը»:
«Ծախսերի նորմատիվների և կլինիկական նորմատիվների բացակայությունը հնարավորություն չեն տալիս գնահատել տրամադրված ծառայությունների համապատասխանությունը բուժօգնության հաստատված ծավալին ու որակին»:
«Բուժօգնության որակի և ծառայությունների մատուցման կատարողականներն աուդիտի չեն ենթարկվում համապատասխան մարմինների և ընթացակարգերի բացակայության պատճառով»:
«Շահառուների բավարարվածության՝ ծառայությունների մատուցման վերաբերյալ գնահատականների ներդրված համակարգեր չկան…
Բողոքների մեծ մասը պայմանավորված է ծառայությունների ծածկույթի հստակ չլինելով, լրացուցիչ վճարների գանձումների վերաբերյալ պարզաբանումների բացակայությամբ, բժշկական կազմակերպությունների կողմից պայմանագրային գումարների սպառմամբ պայմանավորված՝ հիվանդներին հերթագրելու հանգամանքով»:
«Բժշկական կազմակերպությունների տեխնիկական հագեցվածության առկա իրավիճակը, տարածաշրջաններում սոցիալ-տնտեսական անբարենպաստ պայմանները, պետական կառավարման և տեղական ինքնակառավարման մարմինների ոչ արդյունավետ աշխատանքը բժշկական կազմակերությունների կառավարման, այդ թվում՝ կադրերի կառավարման հարցում, ինչպես նաև ծառայությունների դիմաց վճարման՝ գոյություն ունեցող մեխանիզմները բերել են ծառայությունների մատուցման կենտրոնացման Երևան քաղաքում, ինչն էլ դարձել է կադրերի լուրջ հոսունության և մարզերում դրանց պակասի հիմնական պատճառը»:
«Ներկայումս առողջապահական համակարգում գործարկվող ԱՐՄԵԴ էլեկտրոնային ապահովագրական տեղեկատվական համակարգը լուրջ խոչընդոտներ է առաջացնում համակարգի կառավարման, առողջապահության նախարարության կողմից ներկայացվող խնդիրների վերլուծության՝ անհրաժեշտ փոփոխությունների կատարման հարցում: …Խնդիրներ կան բժշկական կազմակերպությունների ներքին կառավարման համակարգերի ինտեգրման հետ կապված, ինչը կրկնակի աշխատատար և ծախսատար է դարձնում բժշկական կազմակերպությունների կողմից հաշվետվողականության կազմակերպումը»:
«Պետության մակրոտնտեսական ցուցանիշների վերլուծությունը թույլ է տալիս եզրակացնել, որ առողջապահությունը դեռևս երկար ժամանակ չի կարող հանդես գալ առաջնահերթ և գերակա ոլորտների շարքում»: Եթե չի կարող հանդես գալ առաջնահերթ և գերակա ոլորտների շարքում,այդ դեպքում ո՞րն է իմաստը անպատրաստ, արհեստականորեն ուռճացնելու ծախսերը:«Ֆինանսական կառավարման սահմանափակումները, գնումների ընթացակարգերի գործող մեխանիզմները հնարավորություն չեն տալիս իրականացնել հանրային ֆինանսական միջոցների ընթացիկ, ճկուն կառավարում, իսկ բժշկական կազմակերպություններում, շատ դեպքերում, խնդիրներ են առաջանում ֆինանսների ներքին կառավարման հետ կապված՝ դեղերի և բժշկական նշանակության ապրանքների գնումների ընթացակարգերին հետևելու, դրանց սահմանափակումները և ռիսկերը սահմանափակելու առումով: Առկա է նաև ֆինանսների կառավարման մասնագետների բացակայության խնդիրը՝ կառավարման բոլոր մակարդակներում»:
Հայեցակարգում արձանագրվում է, որ ստեղծվելիք «Առողջապահական համապարփակ ապահովման» հիմնադրամը, որը պետք է ապահովի առողջապահական ծախսերը, դեռ նոր պետք է մշակի գործիքներ՝ գնահատելու բժշկական ծառայության սպասարկման ծախսերը: Չափանիշներն ու կարգը, որ հիմա գոյություն չունեն, հետագայում նոր պետք է թիրախավորվեն:
Սրանք ԱՆ հայեցակարգում արձանագրված խնդիրների մի մասն են միայն:
Այսքանից հետո մնում է արձանագրել, որ առողջապահության համակարգ իրականում գոյություն չունի, որն ի վիճակի լինի կառավարել անգամ առկա 100-110 միլիարդ դրամ բյուջեից կատարվող ծախսերը:
Հաշվի առնելով բուժհաստատությունների սահմանափակ հնարավորությունները՝ առանց բոլոր օղակները հիմնահատակ վերակազմակերպելու, առանց ապահովելու բժիշկների պատշաճ որակ և քանակ, պետական լրացուցիչ ռեսուրսներ այդտեղ ուղղելը հավասարազոր է ավազի մեջ ջուր լցնելուն:
Լրացուցիչ հարկեր հավաքագրելով, պետական ֆինանսավորման միջոցները 2.2 անգամ ավելացնելով՝ դրանք կա՜մ ոչ արդյունավետ ձևով պետք է մսխվեն, կա՜մ ընդհանրապես չծախսվեն: Առողջապահական համակարգի պետպատվերների սպասարկման հերթերը կտրուկ ավելանալու են, ամբողջ համակարգը վերջնականորեն խցանվելու է:
Այս ամենին գումարած՝ առաջարկվող համապարփակ ապահովագրությունը նույն սկզբունքով տարածվելու է ո՜չ միայն հանրապետությունում բոլոր բնակվողների վրա անխտիր՝ անկախ տարիքից, անկախ նրանից՝ աշխատում են, թե ոչ, անկախ նրանից, թե ինչքան եկամտահարկ են վճարում, այլև հանրապետությունից բացակայող բոլոր քաղաքացիների վրա: Անկախ նրանից, թե հանրապետությունից քանի տարի են բացակայում:
Պետական միջոցները փոշիացվելու և լղոզվելու են, բայց ցույց է տրվելու, թե իբր ամբողջ ազգի մասին հոգ է տարվում:
Ըստ հայեցակարգի՝ բնակչության մասնավոր առողջապահական ընդհանուր ծախսերը 2018թ. կազմել են 490,7 մլրդ դրամ, որից դեղերի և բժշկական նշանակության ապրանքների մասը կազմել է 188,18 մլրդ դրամ: Սա չգիտես որտեղից վերցված, իրականության հետ կապ չունեցող ուռճացված թիվ է: Իրականում դեղերի ծախսը կազմում է 135 միլիոն դոլար (65 մլրդ դրամ), որից 100 միլիոն ԱՄՆ դոլարի չափով՝ կոմերցիոն ներմուծումը, 30 մլն ԱՄՆ դոլարի չափով ՝ մարդասիրական օգնությունը, 5 միլիոն դոլարի չափով՝ տեղական արտադրությունը, որը որոշիչ բաղադրիչ է առողջապահական ընդհանուր ծախսի մեջ: Նաև պետք է հաշվի առնել պետության կողմից չվերահսկվող դեղերի շրջանառությունը:
Դեղերի շրջանառությանն ամբողջությամբ տեղյակ լինելով՝ պետք է արձանագրեմ, որ ներկայիս օրենսդրության և Առողջապահության նախարարության՝ առօրեական վարչարարական չարաշահումների պատճառով պետության կողմից արգելակվում է տարրական կենսական դեղերն օրինական ճանապարհով ապահովելը: Ներկայիս առողջապահության պահանջներին համապատասխան պետական դեղային քաղաքականություն գոյություն չունի, և առանց այդ քաղաքականության ներդրման անհնար է առողջապահական համապարփակ ապահովագրության համակարգի ներդրումը:
Մեկ օրինակ. ամենաաղետալի վիճակում են, մասնավորապես, քաղցկեղով հիվանդները, որոնց թվով Հայաստանն աշխարհում առաջին հորիզոնականներում է:
Բուժման առաջնային սխեմաներում օգտագործվող դեղերի 70%-ի ապահովումն օրինական ճանապարհով հասանելի չէ, և հիվանդներն ու նրանց հարազատները հայտնվում են անելանելի վիճակում: Կա՜մ պետք է գնեն ստվերային վաճառողներից, կա՜մ անձամբ բերեն, կա՜մ էլ խնդրեն մեկին՝ մատուցել այդ ծառայությունը: Պետական գործող կարգավորումներով այլ տարբերակ անհնար է:
Երկու դեպքում էլ դեղերի ծախսն անհամեմատ թանկ է, հասանելիությունը՝ ժամանակին հասցնելու առումով՝ անկանխատեսելի: Իսկ եթե օրենսդրությունը իրական հնարավորություն ընձեռեր ներկրողներին, վերջիններս կապահովեին անհրաժեշտ դեղերով, ինչն անհամեմատ արդյունավետ կլիներ անվտանգության, մատչելիության և հասանելիության առումով:
Եթե պետությունը ստանձնում է համակարգի ներդրում, որով պետք է լուրջ ծախսեր իրականացնի, սակայն դեղերի հասանելիությունն ապահովելու մեխանիզմ չունի (դեռ գինը մի կողմ), ինչպե՞ս է պատկերացնում գործի գցել այդ համակարգը:
Մինչև լրացուցիչ գումարների ներգրավումը, ապագա համակարգի հիմքը պետք է ստեղծվի առկա ֆինանսական միջոցների շրջանակներում՝ առաջին քայլով՝ այն խմբերի համար, որոնց բուժծախսերը պետությունը մինչ այժմ հոգում էր: Եվ որպեսզի պետության ծախսերն արդյունավետ լինեն, բուժհաստատությունների միջև մրցակցություն լինի, որպես լուծման մի տարբերակ առաջարկում ենք դրանք իրականացնել սերտիֆիկատների (վաուչերների) միջոցով: Ըստ այդմ՝ համապատասխան ծառայության գինը պետությունը հաշվարկում է այնպես, որ առնվազն պետական բժշկական կենտրոններում այն լիարժեք ապահովվի պետպատվերով, իսկ այն դեպքերում, երբ մարդիկ ցանկանում են բուժսպասարկում ստանալ իրենց նախընտրած մասնավոր բուժհաստատությունում, ծախսերի մեջ ներառվի սերտիֆիկատի (վաուչերի) գինը:
Նույնը պետք է վերաբերի դեղերի փաթեթի արժեքի փոխհատուցմանը:
Հայեցակարգում առաջարկվում է հիմք ընդունել փոխհատուցման ենթակա առավելագույն գինը, ինչը պետության համար անարդյունավետ լուծում է: Պետությունը պարտավոր է կիրառել օպտիմալ (էժան գնի) գաղափարը, պետք է սահմանի դեղերի ձեռքբերման փոխհատուցելի չափը՝ ելնելով պետական մրցույթներով առաջարկվող գնից: Պետությունը՝ բացի դեղը գնելուց ու հիվանդին տրամադրելուց, կարող է տրամադրել իր կողմից կատարվող ծախսին համարժեք վաուչեր, և եթե քաղաքացին ընտրի նույն ազդող նյութով ավելի թանկ դեղ, իր կողմից ավելացնի արժեքի մյուս մասը:
Համակարգը հունի մեջ գցելուց հետո, որպեսզի ամբողջ բեռը չընկնի բյուջեի վրա, լրացուցիչ գումարներ ներգրավելու անհրաժեշտությունից ելնելով, որպես տարբերակ, առաջարկում ենք.
1) Կատարել օրենսդրական փոփոխություններ, որպեսզի քաղաքացու ցանկությամբ հնարավոր լինի կենսաթոշակային կուտակային հիմնադրամի՝ իր հաշվին կուտակվող գումարներն ուղղել իր կամ ընտանիքի անդամների առողջապահական ծախսերի մի մասը փակելուն:
2019թ. առաջին կիսամյակի դրությամբ՝ կեսաթոշակային ֆոնդերի մասնակիցների թիվը շուրջ 344 հազար էր։ Այսինքն՝ 344 հազար մարդ, 25-ից 45 տարի սպասելու փոխարեն, որ այդ փողերը՝ որպես թոշակ, վերադարձվեն, հնարավորություն կունենա իր և իր ընտանիքի անդամների առողջության համար օգտագործել: Նրա կուտակած գումարների և բուժման ծախսերի տարբերությունը կստանձնի պետությունը՝ հետագայում վերադարձնելու պայմանով: Կառավարությունը՝ 2019թ. առաջին կիսամյակի դրությամբ, կուտակային ֆոնդերից ձեռք է բերել 50 մլրդ դրամ (մոտ 100 մլն դոլար)՝ տեղադրելով պետական կարճաժամկետ պարտատոմսեր, որի համար տարեկան վճարում է մոտ 7,5 մլն դոլար: Ստացվում է, որ պետությունը ո՜չ միայն բյուջե մուծած հարկերից քաղաքացու հետ համատեղ 3 անգամ ավելի չափաբաժնով մասնակցում է կուտակային հիմնադրամներին, այլև կուտակային հիմնադրամի միջոցների 25%-ն արհեստականորեն բյուջե ներգրավելու դիմաց վճարում է լրացուցիչ 7-7,5% (մոտ 7,5 մլն դոլար): Այդ գումարները կտնտեսվեն, և հնարավորություն կլինի դրանք բյուջեից լրացուցիչ ուղղել առողջապահությանը:
2) Աշխատող այն քաղաքացիները, որոնք կուտակային հիմնադրամի շահառուներ չեն, բանկերում դեպոզիտային հաշվին պարտադիր կենսաթոշակային հիմնադրամի մասնակիցների մուծած գումարի համաչափությամբ իրենց աշխատավարձից ներդրումներ պետք է անեն (որի վրա տարեկան դեպոզիտային տոկոս կկուտակվի), ինչը կուղղվի իրենց և իրենց ընտանիքի անդամների՝ բացառապես առողջապահական ծախսերին, որին կգումարվի նաև պետության մասնակցությունը, ինչպես կուտակային հիմնադրամի շահառուների դեպքում:
Այս դեպքում էլ նրանց կուտակած գումարների և բուժման ծախսերի տարբերությունը կստանձնի պետությունը՝ հետագայում պարտքը վերադարձնելու պայմանով:
3) Այն խմբերի քաղաքացիների համար, որոնք աշխատունակ են, սակայն ինչ-ինչ պատճառներով գրանցված աշխատողներ չեն և չեն վճարում ուղղակի հարկեր և մինչև հիմա նրանց բուժման ծախսերին պետությունը չի մասնակցել, աշխատանքի տեղավորելու, ապա և առողջության ծառայություններին պետության մասնակցության լուծումներ պետք է գտնել:
Հայաստանից բացակայող քաղաքացիների համար, որոնք հավակնում են օգտվել պետության մասնակցությամբ առողջության ծառայություններից, սակայն որևէ ուղղակի հարկ չեն մուծում պետությանը, պետք է ներդնել օրենսդրական կարգավորումներ, որ նրանք նույնպես կարողանան մասնակցել առողջության համար վճարումներին:
Երբ համակարգն արդյունավետ սկսի գործել, և բյուջեի եկամուտները ավելանան, պետության մասնակցությունը կարելի կլինի ավելի մեծացնել: